□基本信息  

名　　称  

名称预先核准文号/注册号/统一  

社会信用代码  

住　　所  

省（市/自治区）市（地区/盟/自治州）县（自治县/旗/自治旗/市/区）乡（民族乡/镇/街道）村（路/社区）号  

生产经营地  

省（市/自治区）市（地区/盟/自治州）县（自治县/旗/自治旗/市/区）乡（民族乡/镇/街道）村（路/社区）号  

联系电话  

邮政编码  

□设立  

法定代表人  

姓　　名  

职　　务  

□董事长□执行董事□经理  

注册资本  

万元  

公司类型  

设立方式  

（股份公司填写）  

□发起设立□募集设立  

经营范围  

经营期限  

□年□ 长期  

申请执照副本数量  

个  

□变更  

变更项目  

原登记内容  

申请变更登记内容  

□备案  

分公司  

□增设□注销  

名　　称  

注册号/统一社会信用代码  

登记机关  

登记日期  

清算组  

成　　员  

负 责 人  

联系电话  

其　他  

□董事□监事□经理□章程□章程修正案□财务负责人□联络员  

□申请人声明  

本公司依照《公司法》、《公司登记管理条例》相关规定申请登记、备案，提交材料真实有效。通过联络员登录企业信用信息公示系统向登记机关报送、向社会公示的企业信息为本企业提供、发布的信息，信息真实、有效。  

法定代表人签字：公司盖章  

（清算组负责人）签字：年月日